Monday, April 11, 2005

Sistema Respiratorio

IMAGENOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
6TO SEMESTRE DE MEDICINA
PROF. María D. Triana Granados

Los estudios imagenológicos utilizados para el estudio del aparato respiratorio comprenden:

a) Técnicas convencionales: Rayos X de Tórax PA ó AP
Rayos X de Tórax lateral derecha o izquierda.
Rayos X en decúbito lateral con rayo central perpendicular ( vista de Pancoast)
Técnica de vértices o apicograma.
Estudios en posición lordótica.
Estudios en espiración.

b) Técnicas especiales: Tomografía lineal.
Broncografía.
Ultrasonido diagnostico en imágenes periféricas.
Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.)
Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N.)
Angiografía pulmonar

ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL Y SISTEMÁTICA DE LECTURA DEL RAYOS X DE TÓRAX.

Inicialmente al observar una radiografía de tórax primero debemos comprobar:
v Si el marcador está bien situado.
v Si la radiografía está correctamente centrada.
v Si está en inspiración.
v Si técnicamente no está “blanda” (pálida) o “penetrada” (muy oscura).
v Si los omóplatos fueron debidamente excluidos de los campos pulmonares.
v Si hay artefactos proyectados sobre los campos pulmonares.

Una vez comprobados todos los aspectos anteriores comenzamos el análisis de las radiografías de Tórax en PA y lateral.

RAYOS X DE TÓRAX P.A. En una radiografía todo debe ser visto y analizado, la visualización y análisis puede realizarse centrando la atención en el centro (el mediastino) y luego el resto de las estructuras de la periferia (pulmones, costillas, omóplatos, y partes blandas) y de igual forma de arriba abajo (vértices pulmonares, campos pulmonares, diafragmas y las estructuras abdominales visibles).
Al visualizar el mediastino (radiopaco) vemos que en su parte superior es más estrecho (en los niños la sombra del timo hace que sea más ancho), debemos visualizar la tráquea en su centro, los contornos de la aorta (mucho más evidente a medida que aumenta la edad) y la silueta cardíaca en su contorno izquierdo dado por el ventrículo izquierdo y su contorno derecho dado por la aurícula derecha.

Al visualizar los pulmones vemos que éstos tienen forma triangular de vértice superior, el derecho es mayor que el izquierdo, son radiotransparentes y están cruzados por líneas radiopacas que es la trama pulmonar que va del hilio a la periferia afinándose (esa trama pulmonar es vascular), la trama pulmonar está formada fundamentalmente por la arteria pulmonar, sus ramificaciones y estructuras venosas. Los bronquios no son visibles excepto cuando el rayo incide verticalmente a su luz, por tanto los hilios pulmonares están constituidos por la arteria pulmonar y sus grandes venas. El izquierdo está más alto que el derecho.

Las costillas, son visibles los arcos anteriores y los posteriores.

Los omóplatos, no deben ser visibles dentro de los campos pulmonares si la técnica es correcta. Si son visibles no deben ser confundidos con una imagen patológica.

Partes blandas: se deben visualizar las mamas y los músculos.

De arriba a abajo:

· Vértices pulmonares: zona muy importante por hacerse poco visibles y lugar de asiento de varias patologías. En ellos son visibles las clavículas y sombras musculares (esternocleidomastoideo).
· Revisar de nuevo los campos pulmonares.
· Diafragmas: son en forma de cúpulas, el derecho es hasta 2 cm. más alto que el izquierdo. Tiene dos ángulos: costodiafragmático y costofrénico. Las estructuras abdominales que pueden ser visibles por debajo de los mismos son: la opacidad del hígado en lado derecho y la radiotransparencia de la cámara gástrica y ángulo esplénico del colon en el lado izquierdo.

RAYOS X LATERAL DE TÓRAX: debe indicarse sólo cuando haya sido analizada la radiografía de tórax en PA y se visualizó una imagen que deseamos definir mejor y ubicarla de acuerdo a la segmentación pulmonar , que es la principal indicación de esta radiografía.
Así tenemos que de la región anterior a la posterior debemos analizar:
· Esternón
· Espacio claro pulmonar retroesternal.
· Contorno cardiaco.
· Arco aórtico.
· Radiotransparencia de la tráquea.
· Zona del hilio pulmonar.
· Aorta descendente.
· Cuerpos vertebrales dorsales.
· Diafragmas (derecho más alto y el izquierdo se funde con la silueta cardiaca en su parte anterior).


SEGMENTACIÓN PULMONAR:
Los pulmones se dividen en lóbulos (dados por los repliegues de la pleura dentro del parénquima pulmonar, formando de esta forma las cisuras) y éstos a su vez en segmentos.
Pulmón derecho se divide en:
· Lóbulo superior: segmentos apical, anterior y posterior.
· Lóbulo medio: segmentos interno y externo.
· Lóbulo inferior: segmentos apical, posterior, lateral, interno y anterior.

Pulmón izquierdo se divide en:
* Lóbulo superior: segmentos apicoposterior, anterior, lingular: superior e inferior.
· Lóbulo inferior: segmentos apical, posterior medial y anterior.

La segmentación bronquial sigue exactamente igual distribución, aireando el segmento que le da este mismo nombre.
Los lóbulos superiores, medio e inferior del hemitórax derecho están separados por la gran cisura y la cisura menor, mientras que en el hemitórax izquierdo el lóbulo superior e inferior están separados por la gran cisura.

IMÁGENES PATOLÓGICAS DEL APARATO RESPIRATORIO.

Se dividen en imágenes radiotransparentes e imágenes radiopacas.


Imágenes radiotransparentes: a) Pleurales: Neumotórax e hidroneumotórax.


b) Parénquimatosas: 1- Localizadas: absceso del pulmón, caverna tuberculosa, bullas
enfisematosas, bronquiectasias, quiste pulmonar.

2- Generalizadas: Enfisema pulmonar.

Imágenes radiopacas: a) Pleurales: Derrame pleural.

b) Parénquimatosas: Neumonía, bronconeumonía, Tuberculosis pulmonar, neoplasia del pul-
món y atelectasia.

NEUMOTÓRAX: Se produce la entrada de aire en la cavidad pleural, llegando el pulmón a colapsarse alrededor del hilio formando un muñón pulmonar que se ve más radiopaco.
Radiológicamente se observa una hipertransparencia exenta de trama pulmonar, cuyo límite interno es bien nítido y está formado por la pleura visceral, llamada “camiseta pleural”, habitualmente es generalizado, pero si existen adherencias pleurales puede ser localizado. Los neumotórax poco importantes sólo son visibles en los vértices. La vista de elección es un Rx de Tórax en espiración (no en inspiración forzada que es de la forma que se realiza un Rx de tórax normalmente). Cuando a este neumotórax se asocia líquido pleural se produce un hidroneumotórax (Radiológicamente se ve el neumotórax con un nivel hidroaéreo (aire + líquido).

ABSCESO PULMONAR: Imagen Radiotransparente limitada por un anillo radiopaco, de forma oval o redondeada, la pared del anillo radiopaco es gruesa y de contornos internos irregulares, en su interior se aprecia un nivel hidroaéreo, generalmente se localizan hacia las bases.

CAVERNA TUBERCULOSA: Imagen radiotransparente limitada por un anillo radiopaco, menos grueso que el absceso, rodeado de infiltrado precoz tuberculoso, generalmente poco o ningún nivel hidroaéreo en su interior.

BULLAS ENFISEMATOSAS: Imagen radiotransparente limitada por un anillo radiopaco muy fino que no completa el círculo, los contornos son limpios, varían de tamaño con el tiempo, frecuentemente múltiples y predilección por los lóbulos superiores.

QUISTE PULMONAR: Se localizan preferiblemente en los campos medio e inferior, son mayores de 1 cm. Pudiendo ser únicos o múltiples, sus paredes son más gruesas que las de las bullas y completan el círculo, pueden tener un nivel hidroaéreo.

BRONQUIECTASIAS: Imágenes areolares radiotransparentes de pequeño tamaño, agrupadas en racimos, que son las dilataciones bronquiales, generalmente localizadas hacia la parte interna de las bases.

ENFISEMA PULMONAR: Aumento anormal del espacio aéreo distal de los bronquiolos terminales con ruptura de las paredes alveolares y destrucción del lecho capilar.
Radiológicamente se ve:
· Hipertransparencia pulmonar.
· Vértices pulmonares amplios que casi llegan a tener un ancho similar a las bases.
· Cúpulas diafragmáticas descendidas y aplanadas viéndose en ocasiones el diafragma festoneado por las inserciones diafragmáticas.
· Horizontalización de las costillas con espacios intercostales ensanchados.
· Hilios pulmonares bien visibles y algo engrosados.
· Puede haber bullas enfisematosas.
· Corazón “en gota” (microcardia relativa).

DERRAME PLEURAL: Radiopacidad Pleural, presencia de líquido entre la pleural visceral y parietal que se ubica hacia las bases por la posición vertical y que ocupa los senos diafragmáticos por ser las zonas más bajas y sobre todo el posterior, pues es el más bajo. Cuando el paciente está en decúbito el líquido libre ocupará siempre la zona más baja.
Radiológicamente se ve como una opacidad muy densa y homogénea, que se sitúa en el seno costofrénico y que a medida que va aumentando de volumen se va situando en toda la base el hemitórax, borrando el contorno del hemidiafragma, cuyo límite superior es una línea oblicua hacia fuera y cóncava hacia arriba. Esta opacidad a medida que asciende hacia el vértice se hace menos densa. Cuando el derrame está libre en cavidad se observa el líquido desplazarse por la pleura en la vista de Pancoast. El derrame desplaza el mediastino hacia el lado sano. Ensancha los espacios intercostales.
El derrame pleural puede estar encapsulado a la pared costal por adherencias pleurales o encapsulado en las cisuras o localizado por debajo de los hemidiafragmas dando una elevación del mismo (forma subpulmonar).
Cuando el derrame pleural ocupa todo el hemitórax vemos un hemitórax opaco, aunque son muchas las causas de hemitórax opaco (Agenesia del pulmón, neumectomía, fibrotórax, atelectasia total).

NEUMONÍA: Una de las patologías más frecuentes en la práctica médica diaria, en ella los espacios alveolares se llenan de líquido exudativo con presencia de gran número de bacterias o virus.
Radiológicamente se observa como una opacidad heterogénea, con límites borrosos que ocupa un segmento, lóbulo y hasta un pulmón, presencia de broncograma aéreo (son áreas radiotransparentes lineales pequeñas dentro de la opacidad).
Según la zona que ocupan las neumonías tienen algunas características propias:
· Las segmentarias suelen ser triangulares con vértice hacia el hilio.
· Las del lóbulo superior derecho son bien limitadas en su borde inferior por la cisura media.
· Las del lóbulo medio limitadas en su borde superior por la cisura media.

BRONCONEUMONÍA: Forma más grave y diseminada de la neumonía, en la cual se llenan de exudados bronquios, bronquiolos y espacios alveolares.
Radiológicamente se ven como opacidades heterogéneas, más extensas que en la neumonía, en forma de “motas de algodón” diseminadas por uno o ambos campos pulmonares.
TUBERCULOSIS PULMONAR: El diagnóstico positivo de la enfermedad se hace ante la demostración microbiológica del bacilo de Koch (Mycrobacterium tuberculosis) el cual es altamente aeróbico, de ahí su preferencia por los lóbulos superiores.
Tiene varias fases:
· Tuberculosis de primoinfección o TB primaria: ocurre fundamentalmente en niños, aunque puede verse en adultos, las personas adquieren la TB primaria generalmente al inhalar los núcleos goticulares cargados de bacilos en el aire ambiental. La manifestación radiológica está dada por una lesión parenquimatosa radiopaca al nivel de los vértices (complejo de Ghon), que puede estar cavitada o no, adenopatías hiliares y paratraqueales dando un ensanchamiento mediastínico o un engrosamiento hiliar, la presencia de derrame pleural es frecuente.
· Tuberculosis postprimaria o de reinfección: En su mayoría es una reactivación de una lesión antigua, se caracteriza radiológicamente por la presencia de opacidades heterogéneas a nivel de los lóbulos superiores, no hay toma ganglionar frecuentemente, el derrame pleural es poco frecuente, puede haber cavitación o no. Esta reinfección al curar puede dejar algunas lesiones fibróticas y pequeñas calcificaciones, pudiendo evolucionar hacia un verdadero fibrotórax con las típicas imágenes de retracción pulmonar.
En la tuberculosis de reinfección podemos ver una forma radiológica dada por imágenes nodulares radiopacas de 1 a 5 mm. de diámetro diseminadas por ambos campos pulmonares producto de la diseminación hematógena de la enfermedad, llamada forma miliar.

ATELECTASIA: Disminución del volumen de un territorio pulmonar debido a la desaparición del aire en ese territorio por una obstrucción bronquial total.
Radiológicamente se caracteriza por una opacidad pulmonar homogénea, densa, de bordes nítidos, de forma triangular con vértice hacia el hilio pulmonar, por lo que vamos a ver retracción de las cisuras hacia la zona de la opacidad, retracción de las estructuras mediastínicas, según la magnitud del área atelectasiada, estrechamiento de los espacios intercostales, elevación del hemidiafragma si la atelectasia es de los lóbulos inferiores, en la atelectasia no hay broncograma aéreo y podemos ver el signos de “la columna desnuda” si la atelectasia es total (de todo el hemitórax).

NEOPLASIA DE PULMÓN: Por su importancia la dejamos para el final, ya que su presentación puede ser similar a cualquiera de las formas ya estudiadas.

Tiene dos formas: a) Primaria
b) Secundaria

La forma primaria puede presentarse como:
v Nódulo de pulmón: opacidad redondeada, única, de bordes bien definidos, que mide menos de 6 cm (Radiológicamente se habla de masa pulmonar cuando mide más de 6 cm.). Son múltiples las causas de nódulo pulmonar, pudiendo ser benignos y malignos.
v Opacidad heterogénea: Se confunde con una neumonía. En este caso la clínica y la evolución nos dará el diagnóstico definitivo.
v Opacidad hiliar: Se ve como un hilio pulmonar engrosado, con aumento de su densidad, de bordes irregulares, con prolongaciones que recuerdan los rayos del sol.
v Formas ulceradas: Son habitualmente periféricas, dadas por opacidades con imagen radiotransparente irregular en su centro.
v Síndrome de Pancoast-Tobías: Neoplasia localizada a nivel de los vértices con afectación costal visible (osteolísis visible).

La forma secundaria puede verse como:

v Metástasis pulmonares: Dada por múltiples imágenes radiopacas nodulares de diferentes tamaños diseminadas por ambos campos pulmonares dando una imagen en “suelta de globos”.
v Forma retículo-nodulillar: Dada por imágenes radiopacas de pequeño tamaño (semejante a la TB miliar) nodulillos de hasta 5 mm diseminados por ambos campos pulmonares, esta forma también se denomina, linfangitis carcinomatosa.

Ante la sospecha de un cáncer de pulmón hay signos de alerta desde el punto de vista radiológico que son:

v Neumonía de difícil resolución.
v Derrame pleural recidivante.
v Engrosamiento hiliar unilateral.
v Ensanchamiento del mediastino unilateral.
v Atelectasia.
v Opacidad de un vértice.
v Nódulo pulmonar.
v Masa Pulmonar.
v Imagen cavitaria.
v Imagen en Sol Naciente.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ATELECTASIA Y DERRAME PLEURAL.


ATELECTASIA DERRAME

· Retrae * Expande
· Atrae el mediastino. * Rechaza el mediastino.
· Estrecha los espacios intercostales. * Abre los espacios intercostales.
· Eleva el hemidiafragma. * Desciende el hemidiafragma.


De las múltiples características radiológicas de un nódulo pulmonar sólo dos de ellas indican benignidad:
v La estabilidad de su tamaño durante más de dos años.
v La presencia de calcificaciones benignas.

0 Comments:

Post a Comment

<< Home